Юридический словарь / Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

Что такое «Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию»?

Определение термина Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию: признаки, характеристики, виды и классификации, история и использование термина в Юридическом словаре портала «Мой Юрист».

Это предоставление застрахованному лицу медицинской помощи, оплачиваемой за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС), в рамках утверждённой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Нужна помощь юриста? Получить помощь

Признаки / Существенные характеристики

Публично‑правовой характер: обеспечение реализуется в рамках государственной системы социальной защиты.

Гарантированность: право на получение медицинской помощи закреплено законом и не зависит от платёжеспособности застрахованного.

Целевое финансирование: средства на обеспечение формируются из специальных источников (страховые взносы, бюджетные ассигнования и т. д.) и могут использоваться только на цели ОМС.

Нормативная регламентация объёма: перечень услуг и условия их предоставления определяются базовой и территориальными программами ОМС.

Территориальный принцип: объём и условия оказания помощи могут различаться в зависимости от региона (в рамках территориальной программы).

Безвозмездность для застрахованного: услуги оказываются без взимания платы непосредственно в момент их получения.

Виды / Классификация термина «Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию»

По видам медицинской помощи (в соответствии с Программой государственных гарантий):

Первичная медико‑санитарная помощь: включает профилактические мероприятия, диагностику и лечение заболеваний, наблюдение за беременностью и т. д.
Специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь: оказывается врачами‑специалистами, может требовать применения сложных медицинских технологий.
Скорая медицинская помощь: предоставляется при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Паллиативная медицинская помощь: направлена на облегчение проявлений неизлечимых заболеваний.

По условиям оказания:

Амбулаторно: без круглосуточного медицинского наблюдения.
В дневном стационаре: с медицинским наблюдением в дневное время.
Стационарно: с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Законодательство

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 3, 5, 35 и др.).
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 16, 19 и др.).
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ).
Территориальные программы государственных гарантий субъектов РФ.

Связанные термины

Обязательное медицинское страхование (ОМС): система, в рамках которой предоставляется страховое обеспечение.
Застрахованное лицо: физическое лицо, на которое распространяется действие ОМС и которому предоставляется обеспечение.
Страховой случай: совершившееся событие (заболевание, травма и т. п.), при наступлении которого предоставляется страховое обеспечение.
Базовая программа ОМС: определяет единый по всей стране перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счёт ОМС.
Территориальная программа ОМС: уточняет и дополняет базовую программу с учётом региональной специфики.
Страховой медицинский полис: документ, подтверждающий право на получение страхового обеспечения.

Другие определения термина «Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию»

В англо‑американской системе прямого аналога нет: медицинская помощь чаще оказывается на основе частных страховых полисов (health insurance) или государственных программ для отдельных категорий (Medicare, Medicaid).

В странах с социально‑страховой моделью (Германия, Франция) аналогичные гарантии обеспечиваются через систему обязательного социального медицинского страхования; термин может переводиться как «leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung» (нем.) или «prestations de l’assurance maladie» (фр.).

Доктринально в российской науке подчёркивается публично‑правовой характер страхового обеспечения по ОМС как элемента конституционного права на охрану здоровья (ст. 41 Конституции РФ).

История термина «Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию»

Термин «страховое обеспечение» восходит к общей теории страхования, где он означает исполнение страховщиком своих обязательств при наступлении страхового случая. В российском праве концепция обязательного медицинского страхования и соответствующего обеспечения оформилась в 1990‑х гг. с принятием Закона РФ от 28.06.1991 № 1499‑1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Современное понимание закреплено в ФЗ № 326‑ФЗ 2010 г., где обеспечение трактуется как гарантированный объём бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Английский язык

Health insurance benefit: общий термин, обозначающий выплаты или услуги по медицинскому страхованию.
Statutory health insurance benefit: подчёркивает обязательность и нормативную регламентацию (ближе к российскому ОМС).
Medical coverage under compulsory health insurance: описывает объём медицинской помощи, предоставляемой в рамках обязательного страхования.

Пример: The patient received full medical coverage under the compulsory health insurance program for his treatment at the public hospital.

Мнение эксперта / Спорные вопросы

Спорные вопросы:

Разграничение ОМС и платных услуг: неоднозначность при оказании услуг сверх программы ОМС; риск навязывания платных услуг под видом «дополнительных».
Финансирование территориальных программ: дисбаланс между обязательствами регионов и объёмом выделяемых средств, что может влиять на доступность и качество помощи.
Единообразие обеспечения: различия между регионами в объёме и условиях оказания помощи (в рамках территориальных программ) порождают дискуссии о равенстве прав застрахованных.
Контроль качества: эффективность механизмов контроля за оказанием медицинской помощи и защиты прав застрахованных при получении некачественных услуг.

Частые вопросы

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию это:
Это предоставление застрахованному лицу медицинской помощи, оплачиваемой за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС), в рамках утверждённой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Используется в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) — в рамках системы здравоохранения РФ, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Это выплаты или услуги, которые получает застрахованное лицо по полису ОМС при наступлении страхового случая (например, при болезни, травме) — то есть медицинская помощь, покрываемая страховкой.

Применяется при обращении застрахованного лица за медицинской помощью: при лечении в стационаре, амбулаторном лечении, проведении диагностических исследований, профилактических мероприятий и иных медуслуг, включённых в программу ОМС.

Отличается от добровольного медицинского страхования (ДМС) тем, что предоставляется всем застрахованным в системе ОМС без дополнительной платы сверх обязательных взносов, имеет установленный законом перечень услуг и действует на всей территории РФ. В отличие от иных социальных выплат, направлено исключительно на обеспечение доступа к медуслугам, а не на денежную компенсацию.

Важно понимать, чтобы знать свои права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, понимать объём гарантируемых услуг, уметь отстаивать свои права при отказе в оказании помощи или нарушении условий страхования, а также грамотно ориентироваться в системе здравоохранения.