СМО добилась компенсации расходов от ТФОМС после спора с медорганизацией

Фото сделано с помощью искусственного интеллекта

Медорганизация выиграла у страховой медицинской организации (СМО) спор об оплате медпомощи, оказанной застрахованным по ОМС, и решение вступило в законную силу. После перечисления спорных средств СМО обратилась с иском к ТФОМС о компенсации расходов. Суды всех инстанций поддержали страховую организацию.

Основанием стало наличие договора о финансовом обеспечении ОМС: оплата услуг в рамках системы осуществляется целевыми средствами, которые выделяет ТФОМС. Поскольку медорганизация выполнила обязательства и оказала помощь в рамках территориальной программы ОМС, суд подтвердил обязанность оплатить услуги, а также установил обязанность ТФОМС обеспечить финансирование.

Правомерность требований СМО подтверждена рядом определений Верховного Суда РФ: № 303‑ЭС22‑25745 от 22 марта 2023 года, № 303‑ЭС23‑13310 от 11 августа 2023 года, № 304‑ЭС23‑11641 от 21 июля 2023 года и № 305‑ЭС23‑29737 от 26 февраля 2024 года. Кроме того, в определении № 308‑ЭС17‑22395 от 14 февраля 2018 года Верховный Суд указал, что финансирование услуг в рамках ОМС идёт за счёт средств ФОМС — значит, возлагать расходы на СМО нельзя. Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.