Верховный Суд РФ встал на сторону клиники в споре с Комиссией по ОМС

Фото сделано с помощью искусственного интеллекта

Частная клиника отстояла в суде право на увеличение объёма финансирования по ОМС после того, как Комиссия по разработке терпрограммы ОМС изменила тарифное соглашение задним числом.

В конце августа 2024 года Комиссия увеличила отдельные коэффициенты специфики по КГС в отношении дневного стационара — с 0,8 до 1,4 — и придала решению обратную силу (с начала августа). При этом общий объём финансирования клиники не изменили, из‑за чего возник недостаток средств — около миллиона рублей — для оплаты услуг, оказанных в августе 2024 года.

Клиника дважды обращалась в Комиссию с просьбой увеличить объём финансирования, но получила отказ. В обоснование Комиссия указала, что за 9 месяцев 2024 года клиника выполнила выделенное ей на год обеспечение на 64,9 %, то есть остаток ещё есть.

Позже ТФОМС отказал клинике в оплате пяти случаев медпомощи за октябрь 2024 года: фонд счёл, что услуги оказаны сверх распределённого объёма (по коду 1.6.3 — предъявление к оплате медпомощи сверх размера финансового обеспечения распределённого объёма предоставления медпомощи, установленного медорганизации).

Суд установил, что Комиссия могла выделить клинике дополнительные средства за счёт экономии по ОМС в регионе: не все медорганизации освоили выделенные им объёмы финансирования за 2024 год.

Суд сослался на п. 209.1 и п. 209.2 Правил № 108н: объём финансового обеспечения пересчитывается при изменении объёмов предоставления медпомощи или тарифов. Также суд учёл ст. 11 Закона № 323‑ФЗ о недопустимости отказа в оказании медпомощи.

Верховный Суд РФ (Определение от 29 июля 2026 г. № 307‑ЭС26‑7107) отклонил доводы Комиссии и ТФОМС и отказал Комиссии в пересмотре дела.

Источник: www.garant.ru